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  心脏的外形和血管(后面观) - 解剖图片 (点击下方解剖图片可显示大图)
 
 
心脏的外形和血管(后面观)解剖图.jpg
 
 
上一幅图 心脏的外形和血管(前面观)
下一幅图: 右心房和右心室内腔
来源: 澳门正规博彩十大网站cdffwyk.com
简介: 心的血液供应来自左、右冠状动脉;回流的静脉血,绝大部分经冠状窦汇入右心房,一部分直接流入右心房;极少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循环称为冠状循环。尽管心仅占体重的约0.5%,而总的冠脉血流量占心输出量的4%~5%。因此,冠状循环具有十分重要的地位。

(一)冠状动脉

1.左冠状动脉 left coronary artery起于主动脉的左冠状动脉窦,主干很短,约5~10 mm,向左行于左心耳与肺动脉干之间,然后分为前室间支和旋支。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支 diagonal branch,向左下斜行,分布于左心动室前壁,粗大者也可至前乳头肌。

(1)前室间支anterior interventricular branch:也称前降支,似为左冠状动脉的直接延续,沿前室间沟下行,其始段位于肺动脉始部的左后方,被肺动脉始部掩盖,其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3,部分止于中1/3或心尖切迹,可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、右室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。

前室间支的主要分支有:①左室前支3~5支者多见,分别向心左缘或心尖斜行,主要分布于左室前壁、左室前乳头肌和心尖部。②右室前支很短小,分布于右心室前壁靠近前纵沟区域。右室前支最多有6支,第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出,分布至肺动脉圆锥,称为左圆锥支。此支与右冠状动脉右圆锥交互相吻合形成动脉环,称为Vieussens环,是常见的侧支循环。③室间隔前支 anterior septal branch以12~17支多见,起自前室间支的深面,穿入室间隔内,分布于室间隔的前2/3。

(2)旋支circumflex branch:也称左旋支。从左冠状动脉主干发出后即走行于左侧冠状沟内,绕心左缘至左心室隔面,多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其分支分布于左房、左室前壁一小部分、左室侧壁、左室后壁的一部或大部,甚至可达左室后乳头肌,约40%的人分布于窦房结。

旋支的主要分支有:①左缘支于心左缘处起于旋支,斜行至心左缘。该支较恒定,也较粗大,分支供应心左缘及邻近的左室壁。②左室后支多数为1支,分布于左室隔面的外侧部。较大旋支发出的左室后支也可分布至左室后乳头肌。③窦房结交branch of sinuatrial node约40%起于旋支的起始段,向上经左心耳内侧壁,再经左房前壁向右至上腔静脉口,多以逆时针方向从上腔静脉口后方绕至前面,从尾端穿入窦房结。④心房支为一些细小分支,分别供应左房前壁、外侧壁和后壁。⑤左房旋支left atrial circumflex branch起于旋支近侧段,与主干平行,向左后行于旋支上方,分布于左房后壁。

2.右冠状动脉 right coronary artery起于主动脉的右冠状动脉窦,行于右心耳与肺动脉干之间,再沿冠状沟右行,绕心锐缘至隔面的冠状沟内。一般在房室交点附近或右侧,分为后室间支和右旋支。右冠状动脉一般分布于右房、右室前壁大部分、右室侧壁和后壁的全部,左室后壁的一部分和室间隔后1/3,包括左束支的后半以及房室结(93%)和窦房结(60%)。

右冠状动脉的分支有: ①右缘支ritht marginal branch较粗大、恒定,沿心锐缘左行,分布至附近心室壁。左、右缘支较粗大、恒定,冠状动脉造影时可作为确定心缘的标志。 ②后室间交posterior interventricular branch亦称后降支,约94%的人该支起于右冠状动脉,其余者起于旋支,自房室交点或其右侧起始后,沿后室间沟下行,多数止于后室间沟下1/3,小部分止于中1/3或心尖切迹,可与前室间支的末梢吻合。该支除分支供应后室间沟附近的左、右室壁外,还发7~12支室间隔后支posterior septal branch,穿入室间隔,供应室间隔后1/3。③右旋支为右冠状动脉的另一终支,起始后向左行越过房室交点,止于房室交点与心左缘之间也可有细支与旋支(左旋支)吻合。④右房支分布于右心房,并形成心房动脉网。⑤房室结交branch of atrioventricular node约93%的人房室结支起于右冠状动脉。右冠状动脉的右旋支经过房室交点时,常形成倒“U”形弯曲,房室结支多起于该弯曲的顶端,向深部进入 Koch三角的深面,其末端穿入房室结,供应房室结和房室束的近侧段。该支还向下分出细小分支供应室间隔上缘的小部分。右冠状动脉的“U”形弯曲,出现率为69%,一旦出现即为冠状动脉造影的一个有用的辨认标志。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病),可造成冠状动脉所分布区域心肌坏死,即心肌梗死。心肌梗死的范围基本上与动脉的分布区一致。如左室侧壁和后壁心肌梗死主要是由于阻塞了左旋支。前壁和室间隔前部。心肌梗死主要是由于阻塞前室间支。冠状动脉任何一支阻塞,还可能引起心传导系不同部分的血供障碍,从而导致相应的心绞痛或心律失常。

3.冠状动脉的分布类型 左、右冠状动脉在心胸肋面的分布变异不大,而在心膈面的分布范围则有较大的变异。按Schlesinger分型原则,以后室间沟为标准,将国人冠状动脉的分布类型分为3型。

(1)右优势型(65.7%):右冠状动脉在心室隔面的分布范围,除右室隔面外,还越过房室交点和后室间沟,分布于左室隔面的一部或全部。后室间支来自右冠状动脉。

(2)均衡型(28.7%):左、右心室的隔面各由本侧的冠状动脉供应,互不越过房室交点。后室间支为左或右冠状动脉的末梢支,或同时来自左右冠状动脉。

(3)左优势型(5.6%):左冠状动脉较粗大,除发分支分布于左室隔面外,还越过房室交点和后室间沟分布于右室隔面的一部分,后室间支和房室结动脉均发自左冠状动脉。

左优势型虽然在国人出现率低,但临床上不能忽视,一旦左优势型的病人左主干或族支及前室间支同时受累,则症状相当严重,可发生广泛性左室心肌梗死,且窦房结、房室结、左右束支均可受累,发生严重的心律失常。然而,冠状动脉传统的分型原则,仅考虑了冠状动脉心外膜下分支的走行和分布,即分支的长度特征,忽视了最具生理意义的分支管径因素,易造成一定的误解。国内学者对人冠状动脉几何形态学研究结果表明,人的左心室壁厚、工作量大、所需氧及营养物质多,左冠状动脉的管径大、分支多、总容积大是适应功能的需要,故认为左冠状动脉是心的首要供血动脉,即生理上的优势动脉。

4.壁冠状动脉 冠状动脉主干及主要分支,大部分走行于心外膜下脂肪中或心外膜深面。有时动脉的主干或分支中的一段,被浅层心肌,即心肌桥所掩盖,称该段动脉为壁冠状动脉。壁冠状动脉好发于前、后室间支,有一处者为多,也可出现多处,最多可达7处。壁冠状动脉的长度一般有2~50mm不等,其表面心肌桥的厚度不一。一般认为,壁冠状动脉受心肌桥的保护,局部承受的应力较小,心舒张时亦可控制血管,使之不过度扩张,较少发生动脉的硬化。在冠状动脉手术时,应注意壁冠状动脉的存在。

5.心室壁内血管构筑 冠状动脉的主干行于心的表面,在心外膜下反复分支。心室表面这些动脉支的深面发出分支进入心肌,并在心内膜下分支成网。左室和右室由于各自室壁结构不同,血管构筑各有其特点。

国内学者将左心室壁内的动脉分成4型:①心外膜支 是直接发自主干的一些短小丛状细支,分布至心外膜及其下脂肪组织。②直支以直角由主干上发出,沿途分支较少,直达肉柱。③乳头肌 支为直支的特殊类型,在心室壁内分支少,直径大,直达乳头肌。④树枝状支可达心肌层外2/3或全层,并有分支到达肉柱,可参加心内膜下血管丛,并在心内膜下和直支吻合。

右心室壁内的动脉构筑基本与左心室相似。其主要特点是树枝状分支占大多数,直行血管少。它们不是以直角从心肌表面的动脉分出,而是以锐角发出,在心壁内斜行一段再分支到心肌的深层。在心内膜下也由末梢支形成心内膜下丛,但远不如左室者发达。

(二)心的静脉

心的静脉可分为浅静脉和深静脉两个系统。浅静脉起于心肌各部,在心外膜下汇合成网、干,最后大部分静脉血由冠状窦收集入右心房。冠状窦的主要属支有心大、中、小静脉,此外,冠状窦还收集一些零星的小静脉属支;亦有些小静脉可以直接注入心腔。深静脉也起于心肌层,直接汇入心腔,以回流入右心房者居多。

1.冠状窦及其属支

(1)冠状窦coronary sinus:位于心膈面,左心房与左心室之间的冠状沟内,从左心房斜静脉与心大静脉汇合处作为其起点,最终注入右心房的冠状窦口,冠状窦口往往有一个半月形瓣膜。冠状窦起始部的壁较薄,而大部分冠状窦壁远较一般静脉壁为厚,其表面由左右心房来的薄层肌束覆盖,有类似瓣膜的作用。当心房收缩时,肌束的收缩能阻止血液流入右心房;当心舒张时,可使血液流入右心房。

(2)冠状窦的主要属支:①心大静脉 great cardiac vein在前室间沟,伴左冠状动脉前室间支上行,斜向左上进入冠状沟,绕心左缘至心隔面,于左心房斜静脉注入处移行为冠状窦。心大静脉借其属支,收纳左心室前面,右室前壁的小部,心左缘、左心房前外侧壁、室间隔前部、左心耳及大动脉根部的静脉血。心大静脉汇入冠状窦的开口处,约70%的心可出现瓣膜,多为单瓣,双瓣者亦不少见。心大静脉接受属支的开口处也有瓣膜,以防止血液逆流。②心中静脉middle cardiac vain起于心尖部,伴右冠状动脉的后室间支上行,注入冠状窦的末端。心中静脉收纳左、右心室后壁,室间隔后部、心尖部和部分心室前壁的静脉血。 ③心小静脉 small cardiac vein起于锐缘,接受锐缘及部分右室前、后壁的静脉血,在冠状沟内,伴右冠状动脉向左注入冠状窦右端或心中静脉。

2.心前静脉anterior cardiac vein起于右室前壁,可有l~4支,向上越过冠状沟直接注入右心房。有些心前静脉与心小静脉吻合。

3.心最小静脉 smallest cardiac veins又称Thebesius静脉,是位于心壁内的小静脉,自心壁肌层的毛细血管丛开始,直接开口于心房或心室腔,直径约1mm。心最小静脉没有瓣膜。冠状动脉阻塞时,心最小静脉可成为心肌从心腔获得血液供应的一个途径,对心肌内层具有一定的保护作用。

心静脉之间的吻合非常丰富,冠状窦属支之间以及属支和心前静脉之间均在心表面有广泛的吻合。

(三)冠状血管的侧支循环

冠状动脉的侧支循环的途径概括起来,可分为壁内侧副血管、冠状动脉分支间吻合以及冠状动脉与心外动脉的吻合3类。

1.壁内侧副血管 是心壁内特殊血管与心脏之间的交通,包括:①心最小静脉;②动脉心腔血管是冠状动脉与心腔之间直接交通的血管,直径200~1000urn,组织结构上与动、静脉吻合一致。③心肌窦状隙 myocardial sinusoids呈不规则网状,由小动脉分支和毛细血管分出的薄壁血管构成。心肌窦状隙之间可有吻合管互相连接。心肌连续切片证明,心壁中的小冠状动脉可以通过心肌窦状隙与心腔相通。

2.冠状动脉分支间的吻合 在人心的各部分均得到证实,最主要的是位于肌性室间隔和房间隔。此外,在室间沟附近的室壁、房室交点和左、右房壁等处也存在这种吻合。

3.冠状动脉与心外动脉的吻合 冠状动脉主要是通过升主动脉壁动脉网、肺动脉壁动脉网和心房动脉网的直接吻合,或通过心包动脉网间接与心外动脉吻合。
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